Кровотечение при беременности

Время беременности — прекрасное, но волнительное, когда каждая мелочь может вызвать беспокойство. Одним из самых пугающих симптомов для беременной женщины является появление кровотечения. Однако кровянистые выделения при беременности — не всегда опасное состояние. Многое зависит от срока, интенсивности и причины, вызвавшей его. В то время как в одних ситуациях достаточно отдыха и следования рекомендациям врача, в других может потребоваться срочная медицинская помощь.

Что такое кровотечение при беременности?

Кровотечение при беременности — это появление кровянистых выделений из половых путей на любом ее сроке. Его характер и причины различаются в зависимости от триместра. Кровь при беременности на ранних сроках может возникнуть внезапно — от незначительной “мазни” до обильных выделений, напоминающих менструацию. Иногда оно протекает безболезненно, а иногда сопровождается болями в нижней части живота. На поздних сроках появление крови всегда требует срочного осмотра врача. Его причинами часто становятся проблемы с плацентой, например, ее неправильное прикрепление или отслойка, или начало преждевременных родов. 

Виды кровотечений во время беременности

В акушерской практике принято классифицировать кровотечения при беременности по тому, куда изливается кровь. Выделяют три основных типа:

1. Наружное (видимое) кровотечение

Выделение крови из половых путей наружу. Его интенсивность может варьироваться от незначительных мажущих выделений до обильного кровотечения. Несмотря на то, что его легко заметить, внешнее кровотечение не всегда отражает истинный объем кровопотери, так как часть крови может скапливаться внутри.

2. Внутреннее кровотечение

При этом типе кровь при беременности не выходит наружу, а скапливается внутри, чаще всего между стенкой матки и плацентой, образуя ретроплацентарную гематому. Это крайне опасное состояние, так как его невозможно заметить визуально. Основными признаками могут быть резкая боль в животе, напряжение матки, ухудшение общего самочувствия женщины и признаки кислородного голодания у плода.

3. Сочетанное кровотечение

Сочетает в себе признаки двух предыдущих типов. Часть крови изливается в полость матки и далее наружу, а часть — скапливается внутри. Наличие видимых выделений при сочетанном кровотечении часто маскирует истинную серьезность положения, так как основная кровопотеря может происходить именно внутрибрюшинно.

Имплантационное кровотечение

Появление крови на ранних сроках беременности может указывать на имплантационное кровотечение. Оно не несет угрозы для дальнейшего вынашивания ребенка и считается вариантом нормы. Происходит примерно на 6-12 день после зачатия, когда оплодотворенная яйцеклетка (бластоциста) прикрепляется к стенке матки. В процессе имплантации повреждаются мелкие кровеносные сосуды эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки), что и вызывает незначительное выделение крови.

Как выглядит кровотечение при беременности во время имплантации бластоцисты:

1. Выделения обычно имеют розовый или коричневый цвет. Ярко-красная кровь, как при менструации, для него не характерна.
2. Скудные, “мажущие” выделения. Их количество настолько мало, что они не требуют использования обычной прокладки.
3. Длится от нескольких часов до 3 дней.
4. В отличие от менструации, оно не сопровождается сильными спазмами, болями внизу живота или другими неприятными симптомами.

Любые на первый взгляд безобидные кровяные выделения во время беременности — это повод проконсультироваться с гинекологом. Только специалист может точно определить их причину (имплантация, угроза выкидыша, инфекция и др.) и исключить возможные осложнения.

Основные причины кровотечения при беременности

Кровотечения из половых путей являются одним из наиболее распространенных осложнений во время беременности. Их источником могут быть влагалище, шейка матки, полость матки, плодные оболочки или плацента.

Первый триместр

Кровотечение при беременности в 1 триместре встречается довольно часто — примерно у каждой четвертой беременной женщины. В большинстве случаев оно кратковременное и неопасное. На ранних сроках небольшие выделения с примесью крови могут быть связаны с имплантацией плодного яйца в слизистую оболочку матки и совпадать с предполагаемой датой менструации.

К физиологическим причинам относят также контактные выделения после интимной близости или гинекологического осмотра, эрозию или полипы шейки матки, а также недостаток прогестерона.

Однако существуют и патологические причины кровотечений на ранних сроках:

• угроза самопроизвольного аборта — кровотечение при беременности без боли или с тянущими ощущениями внизу живота. Если беременность развивается на фоне патологически измененного эндометрия, например, недостаточной толщины эндометрия, затрудняется прикрепление плодного яйца и его дальнейшее развитие, что может привести к последующему выкидышу;
• начавшийся выкидыш — спонтанное прерывание беременности до 22 недели, когда плод еще не завершил гестацию. Состояние сопровождается обильным кровотечением и схваткообразными болями;
• внематочная беременность — эмбрион имплантируется вне полости матки, чаще всего в маточной трубе. Кровотечение сопровождается односторонней острой болью;
• пузырный занос (молярная беременность) — патологическое разрастание ворсин хориона в виде пузырьков, наполненных жидкостью, без нормального развития плода. Матка увеличена и не соответствует сроку гестации, выделение крови из влагалища может быть достаточно обильным.

Именно поэтому появление крови во время беременности в первом триместре требует осмотра специалиста: оно может оказаться как безобидным, так и крайне опасным. В таких случаях лучше не откладывать визит в клинику репродуктивной медицины IVMED, где врач сможет провести обследование и исключить угрозу для матери и плода.

Второй триместр

Во втором триместре кровотечения возникают реже. Небольшие выделения могут появляться при эрозии шейки матки, после физических нагрузок или на фоне повышенного тонуса матки.

Тем не менее, патологические причины в этот период также возможны. Наиболее частые из них:

• преждевременные сокращения матки, которые могут сопровождаться красными выделениями при беременности;
• патологии плаценты — предлежание или частичная отслойка. Такие состояния вызывают более выраженное и опасное кровотечение;
• преждевременные роды — начало родовой деятельности до 37 недель, при этом выделения сопровождаются схваткообразными болями и раскрытием шейки матки.

Третий триместр

В третьем триместре вагинальные кровотечения в большинстве случаев связаны с аномалиями развития или расположения плаценты, а также с родовой деятельностью.

Основные патологические причины:

• предлежание плаценты — низкое расположение плаценты, перекрывающее шейку матки. Кровотечение обычно безболезненное, кровь — ярко-алая;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — может развиться из-за гипертонии, нарушений свертываемости крови или травмы. Сопровождается болями, гипертонусом матки и внутренними гематомами;
• врастание плаценты — чрезмерное прорастание плаценты в стенку матки, что вызывает массивное кровотечение при ее отделении. Чаще связано с рубцом на матке от кесарева сечения;
• разрыв матки — редкое, но крайне опасное осложнение, чаще у женщин с рубцом после кесарева сечения.

Физиологической причиной кровяных выделений при беременности на поздних сроках может быть отхождение слизистой пробки. Обычно это происходит за несколько дней до родов и проявляется слизистыми выделениями с прожилками крови. Такое состояние считается нормой и сигнализирует о приближении родов.

Симптомы, сопровождающие кровотечение

Имплантационное кровотечение проявляется скудными выделениями розового или коричневого цвета, чаще в пределах недели после зачатия. Обычно оно непродолжительное, не сопровождается выраженной болью, возможен лишь легкий дискомфорт внизу живота.

Наиболее частой патологической причиной кровотечения в первом триместре является угрожающий или самопроизвольный выкидыш. Он сопровождается:

• спастическими болями внизу живота, связанными с сокращением матки;
• кровянистыми выделениями различного характера: от ярко-алых (свежая кровь) до темных, багровых (застойная кровь или сгустки);
• слабостью и ухудшением общего самочувствия.

Во второй половине беременности кровотечение чаще всего вызвано патологиями плаценты:

1. При предлежании плаценты или сосудов пуповины кровотечение чаще всего ярко-алого цвета, безболезненное, при этом тонус матки остается нормальным.
2. Преждевременная отслойка плаценты сопровождается выраженной болью в животе и повышением тонуса матки, кровь темная, со сгустками.

Наиболее опасное осложнение — разрыв матки. Состояние сопровождается отсутствием тонуса матки, движений ребенка в животе в сочетании с кровотечением, острым болевым синдромом и потерей сознания.

Важно учитывать, что при отслойке плаценты или разрыве матки видимое влагалищное кровотечение может быть минимальным, несмотря на массивное внутреннее кровоизлияние.

Диагностика при кровотечении во время беременности

Обследование начинается со сбора анамнеза. Врач уточняет, когда и как началось кровотечение, его интенсивность (например, сколько прокладок требуется в час), цвет выделений, наличие сгустков. Важно оценить сопутствующие жалобы — боли внизу живота, их характер (острые, ноющие, схваткообразные), а также головокружение или обмороки. Учитываются срок беременности, перенесенные ранее беременности, роды или аборты, а также факторы риска: гипертония, кесарево сечение в анамнезе, ЭКО, курение, употребление наркотиков.

Далее проводится физикальное обследование. Оценивается общее состояние женщины — пульс, давление, температура, признаки кровопотери. При осмотре живота врач определяет размеры матки, ее тонус и болезненность. Влагалищное исследование с использованием зеркал помогает уточнить характер выделений и состояние шейки матки, но пальцевое исследование исключено до подтверждения отсутствия предлежания плаценты.

Лабораторная диагностика включает:

• определение группы крови и резус-фактора (для решения вопроса о введении Rh0(D) иммуноглобулина при отрицательном резусе);
• общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов;
• коагулограмму при обильном кровотечении;
• уровень ХГЧ (“гормона беременности”) для дифференциальной диагностики в первом триместре.

Ключевую роль играет ультразвуковое исследование. При кровотечении на ранних сроках беременности используется трансвагинальное УЗИ, позволяющее подтвердить наличие плодного яйца. Позднее применяется абдоминальное УЗИ для оценки состояния и расположения плаценты, а также для исключения ее предлежания или отслойки. Допплеровское исследование и КТГ помогает контролировать кровоток и сердцебиение плода. 

В крайних случаях (например, при подозрении на разрыв матки или внематочную беременность) прибегают к лапароскопии или лапаротомии.

Лечение кровотечений при беременности

Кровотечение во время беременности не стоит игнорировать — причины могут быть разными, от сравнительно безопасных до угрожающих жизни. Тактика лечения зависит от того, на каком сроке это произошло и что стало источником кровопотери:

1. Угроза выкидыша. Обычно врачи рекомендуют постельный режим, избегать физической нагрузки и полового акта. Ведение беременности в таком случае должно проходить под постоянным наблюдением врача.
2. Внематочная беременность. Здесь счет идет на часы: проводится срочная операция (лапароскопия или лапаротомия), чтобы остановить кровотечение и спасти жизнь женщины. Отдельно стоит отметить, что после процедуры ЭКО риск внематочной беременности выше, поэтому таким женщинам необходимо особенно внимательно следить за своим состоянием.
3. Самопроизвольный аборт. При выкидыше на ранних сроках пациентку наблюдают. Если есть подозрение, что выкидыш неполный (ткани эмбриона остались в матке) существует риск массивной кровопотери и даже шока. В таких случаях проводится выскабливание или вакуум-аспирация для полного удаления плодных тканей.
   
4. Пузырный занос. Требуется тщательная очистка полости матки, чтобы избежать осложнений.
   
5. Отслойка плаценты. Если отслойка небольшая и не прогрессирует, лечение возможно в стационаре под строгим наблюдением. Но при прогрессирующей отслойке и угрозе для ребенка выполняется срочное кесарево сечение.
   
6. Предлежание плаценты. Иногда положение плаценты нормализуется к 32-35 неделе. Но если этого не происходит и кровотечение продолжается — единственный выход кесарево сечение.
   
7. Предлежание сосудов. В таком случае кесарево обычно планируют на 34-37 неделе. Если же начинается кровотечение, операцию проводят экстренно.
   
8. Разрыв матки. Это одна из самых опасных ситуаций. Требуется немедленное родоразрешение и хирургическое восстановление матки.

При массивной кровопотере в первую очередь устанавливают венозный катетер и начинают инфузионную терапию. При необходимости проводят переливание крови. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и препараты железа, так как часто развивается постгеморрагическая анемия. На этом фоне нередко диагностируется дефицит железа у женщин, что требует длительного лечения и контроля гемоглобина.

Профилактика кровотечений при беременности

Профилактика кровотечений при беременности направлена на снижение рисков у матери и плода. Важным шагом является подготовка к зачатию и внимательное отношение к собственному здоровью.

Рекомендуется:

• до наступления беременности компенсировать хронические заболевания и пройти необходимое лечение;
• контролировать уровень артериального давления, уровень сахара в крови, гемоглобина, белка в моче и при выявлении нарушений — соблюдать назначения врача;  
• регулярно проходить обследование у гинеколога, вести безопасную половую жизнь с постоянным партнером.

Возможные осложнения и прогноз

Возможные осложнения и прогноз при кровотечениях во время беременности напрямую зависят от причины, сроков и объема кровопотери. Любые кровянистые выделения требуют немедленного обращения к врачу, так как представляют угрозу для матери и плода. 

Основные осложнения для матери:

• угроза самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов;
  
• анемия вследствие хронической кровопотери;
  
• массивное кровотечение с развитием геморрагического шока;
  
• разрыв маточной трубы при внематочной беременности;
  
• отслойка плаценты с выраженной кровопотерей и риском ДВС-синдрома (тромбоза);
  
• необходимость экстренного хирургического вмешательства (удаление трубы, матки, кесарево сечение).

Основные осложнения для плода:

• задержка внутриутробного развития;
  
• хроническая гипоксия вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока;
  
• внутриутробная гибель плода при массивных кровотечениях или отслойке плаценты;
  
• преждевременные роды и связанные с этим риски недоношенности;
  
• высокий уровень перинатальной смертности при массивном кровотечении.

Прогноз зависит от причины, выраженности и своевременности оказания помощи. При незначительных проблемах или вовремя проведенном лечении прогноз благоприятный, беременность может быть сохранена и развиваться нормально. При тяжелых осложнениях (разрыв трубы при внематочной беременности, прогрессирующая отслойка плаценты, разрыв матки) прогноз неблагоприятный.

Когда обращаться к врачу

Женщинам, у которых появляются кровянистые выделения во время беременности, важно своевременно обратиться к врачу, поскольку даже небольшое кровотечение может сигнализировать о потенциальной угрозе для матери или плода.

Если присутствуют настораживающие симптомы, обращаться нужно немедленно. К ним относятся: 

• обморок, сильное головокружение;
• учащенное сердцебиение, одышка, слабость; 
• обильное кровотечение или наличие в крови тканей и сгустков; 
• интенсивная боль в животе; 
• повышение температуры, озноб;
• гнойные выделения; 
• напряженная и болезненная матка; 
• отсутствие шевелений плода; 
• прекращение схваток или отсутствие тонуса матки. 

В таких случаях кровотечение может быть визуально умеренным, но представлять серьезную угрозу жизни.

Часто задаваемые вопросы