Приход в мир нового человека – это всегда счастье. Но иногда это счастье омрачается болезнью уже с первых дней жизни. Около 5% новорожденных малышей рождаются с хромосомной аномалией или врождённой патологией. Оценить генетическое здоровье будущего ребёнка, исключить риск врождённых пороков развития и осложнений беременности во время родов позволяет генетическая диагностика.
Анализ крови из пяточки на 4-5 сутки после рождения – это уже первый генетический скрининг маленького человека. Однако ему предшествует целый ряд пренатальных исследований, сделанных в период внутриутробного развития плода до момента рождения.
Что это за исследования и какова их диагностическая ценность для мамы и малыша – расскажут врачи-генетики клиники репродуктивной медицины IVMED.
Что такое генетический анализ при беременности и зачем его делают
Генетический анализ при беременности – это комплекс инструментальных и лабораторных методов, ориентированных на раннюю диагностику пороков развития и осложнений гестации. Основным таким анализом является пренатальный скрининг первого триместра. Именно он определяет наличие индивидуальных генетических рисков и показаний к проведению других методов дородовой диагностики: в частности, инвазивных. Пренатальный генетический скрининг первого триместра состоит из двух расширенных исследований:
- биохимический скрининг – лабораторный анализ крови во время беременности на наличие генетических маркеров;
- УЗИ-скрининг – трёхмерное статичное (3D) и динамичное (4D) ультразвуковое исследование плода в режиме реального времени.
Вначале врач-гинеколог направляет беременную на УЗИ, а затем на биохимический скрининг. Именно такая последовательность является правильной. Ультразвуковая визуализация внутриутробного развития плода и анализы крови матери позволяют эффективно мониторить течение беременности, своевременно выявляя генетические риски для плода и акушерские риски для матери.
Какие генетические анализы проводят при беременности
Анализы в первом триместре
Ведение беременности в первом триместре предполагает назначение пациентке комбинированного пренатального скрининга – двух лабораторных анализов крови беременной в сочетании с УЗИ:
- PAPP-A (протеин-A плазмы, ассоциированный с беременностью) – это цинкосодержащий фермент, который при взаимодействии с инсулиноподобным фактором роста обеспечивает полноценное формирование плаценты. Резкое снижение уровня PAPP-A в этот период свидетельствует о наличии хромосомных аномалий и пороков развития у плода (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау). Низкий уровень указывает на повышенный риск развития таких осложнений как преждевременное прерывание беременности и выкидыш.
- β-ХГЧ (свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человека) – это самый точный маркер фетальных анеуплоидий: трисомий (наличия лишней хромосомы) по трём основным хромосомам 13, 18 и 21.
- УЗИ-скрининг – ультразвуковое исследование плода с целью определения соответствия таким показателям нормы как толщина воротникового пространства в шейном отделе позвоночника, хорошая визуализация носовых костей с определением их длины, оценка кровотока в венозном протоке печени, оценка сердечного кровотока и частоты сердечных сокращений.
Анализы во втором триместре
Во втором триместре беременности генетический анализ крови выполняется в одном из двух вариантов:
- Двойной тест – АФП и свободный бета-ХГЧ.
- Тройной тест – АФП, свободный бета-ХГЧ и свободный эстриол.
АФП (альфа-фетопротеин) – это белок, продуцируемый яичниками матери и печенью плода. Кроме мониторинга гестации, AFP также является онкомаркером. Повышение уровня АФП говорит об аномалии плода или многоплодной беременности, снижение – о хромосомной аберрации или замершем плоде.
Свободный эстриол (Е3) – это главный женский эстроген в период беременности, который отвечает за нормальное эмбриональное развитие. В гестационном периоде повышенный уровень эстриола свидетельствует о преэклампсии, резус-конфликте или многоплодной беременности, пониженный – о синдромах Дауна, Эдвардса, Патау или гибели плода.
Неинвазивный пренатальный тест и инвазивная диагностика
Можно получить информацию о генетическом здоровье малыша путем исследования его биологического материала, полученном через пункцию передней брюшной стенки матери с проникновением в полость матки – а можно ограничиться анализом венозной крови беременной без контакта с эмбрионом. В связи с этим различают неинвазивный скрининг и инвазивную генетическую диагностику. Каждый из методов имеет конкретные показания и преимущества, в некоторых случаях сопряженные с рисками.
Неинвазивный пренатальный тест
Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) – это скрининговое исследование венозной крови матери, которое не требует проникновения в полость матки. Пройти его может каждая беременная по собственному желанию, но целесообразнее проходить после 35 лет.
Инвазивная пренатальная диагностика
Инвазивная пренатальная диагностика – это более углублённая диагностика с проникновением в полость матки, которая определяет кариотип (хромосомный набор) и исследует околоплодные воды, ворсины хориона или пуповинную кровь. Пройти её возможно только по назначению врача-генетика. Инвазивные методы технически сложны и требуют от врача специальной подготовки. Однако это самый точный и информативный способ подтвердить или исключить наличие врождённых болезней.
Точность НИПТ составляет 65%, инвазивных методов – 99%. Результат становится известен через 5-14 дней. К инвазивным методикам относятся:
- Амниоцентез – это исследование амниотической жидкости (околоплодных вод), которое выполняется с конца 17 недели беременности. Именно амниоцентез является «золотым стандартом» и самым точным способом диагностировать синдром Дауна. Полноценный анализ на генетические заболевания у ребёнка возможен благодаря тому, что околоплодные воды содержат большое количество клеток плода. Амниоцентез является наиболее безопасной из всех инвазивных методик.
- Биопсия ворсин хориона – это исследование внешней ворсинчатой оболочки эмбриона, которая позже трансформируется в плаценту. Назначается после 12 недели беременности. Этот метод также позволяет узнать пол ребёнка.
- Кордоцентез – это анализ пуповинной (кордовой) крови, который проводится на 18-22 неделе беременности и позволяет оценить вероятность хромосомных аномалий или моногенных заболеваний. Именно кордоцентез более других инвазивных методов сопряжён с рисками для плода.
Нужно ли делать генетический анализ при беременности?
Каждая мечтающая о материнстве женщина в плановом порядке проходит анализы при планировании беременности, а после успешного зачатия – первый, второй и третий скрининги. Однако не каждой беременной показано дополнительное генетическое обследование. Показания к назначению инвазивной или неинвазивной диагностики появляются в том случае, если результат УЗИ или биохимического скрининга обнаружил высокий риск хромосомной патологии у плода (выше 1%).
Решение о направлении пациентки на обследование принимается тремя специалистами: гинекологом, генетиком и врачом УЗИ.
Преимущества генетического скрининга
Главное преимущество инвазивной генетической диагностики – в том, что эти методы позволяют обнаруживать моногенные заболевания (вызванные мутациями одного гена), которые не имеют ни ультразвуковых, ни биохимических маркеров. К моногенным патологиям относятся альбинизм, муковисцидоз, гемофилия, СМА, миодистрофия Дюшенна.
К преимуществам также относится возможность прогнозировать беременность уже на ранних сроках и выявлять такие риски как:
- развитие у беременной гестоза, преэклампсии и гестационного диабета;
- замершая беременность;
- выкидыш;
- преждевременные роды и рождение недоношенного ребёнка;
- мертворождение или ранняя неонатальная смерть (в младенческом возрасте).
Риски генетического скрининга
Рисками может сопровождаться только инвазивная пренатальная диагностика. Неинвазивный генетический скрининг не вызывает никаких рисков для будущего малыша и потому не имеет противопоказаний.
К рискам инвазивной диагностики относятся возможные осложнения для плода, вероятность которых составляет от 0,3-0,5% до 1-3%:
- при амниоцентезе – инфекция плода, раннее отхождение околоплодных вод, прерывание беременности;
- при биопсии ворсин хориона – отслоение плодных оболочек и плаценты, выкидыш;
- при кордоцентезе – гематома пуповины, инфицирование плода.
Какие заболевания может выявить генетический анализ?
Генетический скрининг хромосомных заболеваний
Изменение структуры или количества хромосом может быть причиной отсутствия зачатия или невынашивания беременности. Поэтому диагностика бесплодия также может включать и выявление генетического фактора. Именно он оказывается основной причиной в 10-15% случаев мужского и 5% случаев женского бесплодия.
Хромосомные аномалии возникают в раннем эмбриональном периоде по причине отсутствия или появления дополнительной хромосомы в кариотипе малыша. Они представлены как редкими заболеваниями, которые сопровождаются отставанием в интеллектуальном и физическом развитии – так и очень редко встречающимися патологиями, которые сокращают продолжительность жизни либо несовместимы с жизнью:
- синдром Дауна (трисомия по 21-й хромосоме);
- синдром Эдвардса (трисомия по 18-й хромосоме);
- синдром Патау (трисомия по 13-й хромосоме);
- синдром кошачьего крика или синдром Лежена – отсутствие фрагмента 5-й хромосомы;
- синдром Клайнфельтера (присутствие двух или больше Х-хромосом у мальчиков);
- синдром Шерешевского-Тернера (частичное или полное отсутствие Х-хромосомы у девочек).
Диагностика наследственных заболеваний и их риска
Кроме стресса, гормональных нарушений и инфекций, факторы риска невынашивания беременности включают и генетику. Материнский организм сам отторгает анеуплоидный эмбрион, имеющий лишнюю хромосому или наследственную патологию.
К числу наследственных заболеваний относятся врождённые патологии, которые вызываются мутациями в различных генах, хромосомах и митохондриях. Они наследуются детьми от родителей по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, но могут быть сцеплены с полом (X-сцепленный или Y-сцепленный), а также возникать спорадически (в отдельных случаях). К наиболее известным относятся:
- спинальная мышечная атрофия (SMA);
- муковисцидоз;
- фенилкетонурия;
- гемофилия А и В;
- дальтонизм;
- болезнь Гентингтона;
- болезнь Фабри;
- синдром Элерса-Данлоса;
- синдром Марфана;
- синдром Корнелии де Ланге;
- синдром Нунан.
Когда и как сдавать генетический анализ при беременности
Генетическая диагностика выполняется на разных сроках беременности. Срок при этом может исчисляться как акушерскими, так и эмбриональными (гестационными) неделями. Разница между ними заключается в методе исчисления и изначальном времени отсчёта. Большинство врачей и пациенток используют акушерские недели, поскольку именно такое исчисление больше согласовано с традиционным календарём беременности.
- Первый скрининг – проводится в 11-13 недель беременности. Это первый тест на генетику при беременности, определяющий индивидуальный генетический риск и являющийся показанием к более глубокому дообследованию.
- Второй скрининг – выполняется в 16-18 недель беременности. Это вторая генетическая диагностика, позволяющая исключить анатомические пороки развития плода и оценить основные маркеры хромосомных патологий.
- Третий скрининг – проводится в 30-34 недель беременности. Это уже больше акушерское обследование, которое позволяет выявить риск возможных осложнений для матери во время родов.
Категории беременных для диагностики
Пренатальная диагностика рекомендована всем беременным женщинам, которые входят в группу высокого генетического риска:
- аномалии кариотипа у одного из будущих родителей – это первое и основное показание;
- один или оба родителя являются носителями генов, способных привести к рождению потомков с наследственными заболеваниями;
- семьи, в которых первый ребёнок уже имеет врождённый порок или генетическую патологию (болеет муковисцидозом, фенилкетонурией и т.п.);
- женщины старшего репродуктивного возраста 35+, у которых риск спонтанных хромосомных мутаций ассоциирован с возрастными изменениями и снижением качества яйцеклеток;
- женщины с привычным невынашиванием или RIF, у которых имеется подозрение на генетические факторы невынашивания беременности;
- пациентки, длительное время проходившие лечение медпрепаратами с выраженным тератогенным действием;
- пациентки с диагностированным бесплодием и медицинскими показаниями к генетическому анализу, у которых беременность достигнута путём вспомогательных репродуктивных технологий в рамках программы ЭКО.
Как интерпретируются результаты генетического анализа
Для правильной интерпретации результатов необходимы следующие условия:
- сертифицированные и качественные реагенты для лабораторных анализов;
- качественный УЗ-сканер и высокая квалификация врача ультразвуковой диагностики;
- специализированные компьютерные программы с международной европейской сертификацией, которые рассчитывают риск хромосомных аномалий и перинатальных осложнений на основе результатов УЗИ и уровня ХГЧ, PAPP-A в крови матери (программы PRISCA, ASTRAIA).
Какова основная задача пренатального скрининга?
Неонатальная практика последних десятилетий показывает, что жизнь меняет отношение семьи и социума к детям с ограниченными возможностями здоровья. Если в середине 90-х годов при рождении малышей с синдромом Дауна матери в 80% случаев отказывались от них ещё в роддоме, то в наши дни такие случаи единичны. Женщины рожают особенных деток, воспитывают с любовью и занимаются их пожизненной реабилитацией.
Именно поэтому ошибочно считать, что задача генетической диагностики – сообщить женщине о вероятности рождения больного ребёнка и побудить прервать беременность. Ведь современный мир меняет не только отношение к детям с особыми потребностями, но также возможности терапии, хирургии и реабилитации.
Главная задача дородового анализа на генетическое здоровье у ребёнка – это как можно раньше выявить патологию с целью максимально быстро начать коррекционную терапию или выполнить хирургическое лечение. То, что раньше считались приговором для младенца, сейчас во многих случаях успешно поддаётся лечению. Яркий и наиболее частый пример – врождённый порок сердца, частота которого составляет 8 случаев на 1000 новорожденных. Именно ранняя диагностика позволяет своевременно прооперировать малыша с пороком на 1-3 сутки после рождения – и не просто спасти жизнь, но и сохранить её качество.
Консультация генетика
В случае постоянного невынашивания или тяжелого бесплодия гинекология и генетика неотделимы друг от друга. Консультация врача-генетика назначается по индивидуальным медицинским показаниям, когда результаты первого и второго биохимического скрининга показывают высокий риск хромосомных аномалий или врождённых пороков внутриутробного развития.
В случае индивидуального генетического риска для беременной женщины такая консультация имеет чрезвычайную важность. Ведь генетика человека определяет буквально всё: от фенотипа будущего ребёнка (цвет глаз и волос, рост) до уровня интеллекта, физического здоровья и вероятности передачи наследственных заболеваний.
Большинство малышей, имеющих хромосомные аномалии или врождённые пороки развития, рождаются в благополучных семьях без отягощённого семейного анамнеза. Поэтому ни одна женщина не застрахована от генетических рисков, вызванных внешними или внутренними факторами. Напротив, с возрастом вероятность спонтанных генетических поломок при зачатии возрастает – и чем старше беременная женщина, тем выше риск развития хромосомных аномалий у ребёнка.
Именно поэтому кариотипирование пары при планировании беременности и пренатальный генетический скрининг – это возможность получить полный прогноз здоровья будущего ребёнка и своевременно обнаружить риск наследственных или спонтанных повреждений ДНК. Вы всегда можете рассчитывать на профессиональное медико-генетическое консультирование и врачебную помощь акушеров-гинекологов, репродуктологов и генетиков клиники медицины фертильности IVMED – нашего партнера, совместно с которым мы делаем возможным чудо рождения.
